根据区委统一部署，2025年3月17日至4月22日，区委第四巡察组对区医疗保障局党组开展了机动巡察。2025年5月13日，区委巡察组向区医疗保障局党组反馈了巡察意见。按照巡察工作有关要求，现将巡察整改进展情况予以公布。
一、党委(党组)履行巡察整改主体责任情况
（一）强化组织领导，落实整改主体责任。及时成立以局党组书记任组长的巡察整改落实工作领导小组，明确以局党组书记为整改工作的第一责任人，对整改工作负总责，亲自抓；领导班子成员按照各自分工，带头抓好分管领域的整改工作，确保整改任务不折不扣落实到位。
（二）统一思想认识，明确整改目标措施。坚持把落实区委巡察反馈意见作为当前首要政治任务，第一时间启动整改工作。及时召开专题会议研究部署整改工作，进一步统一思想认识，对反馈问题逐条讨论，主动认领问题，逐条剖析根源、集中研讨措施，达成了局班子成员全力以赴抓整改的思想和行动的高度统一。
（三）坚持问题导向，全力推动问题整改。对照区委巡察组反馈的4个方面22个问题，认真分析问题存在根源，制定巡察整改方案，列出整改情况，明确责任领导、确立整改时限。严格对照整改方案中的任务和要求，狠抓落实，实行销号制度，解决一个、销号一个、巩固一个，确保件件有落实、事事有回音。对短期难以解决的问题，分期分批解决，对具备整改条件的问题，立即整改，确保效果。
二、巡察反馈重点问题整改落实情况
（一）关于“持之以恒抓整改，落实巡察反馈问题整改主体责任”方面
1.坚持应保尽保，全力推进全民参保。坚持以人民为中心的发展思想，以“主动服务”为核心，推动参保扩面从“广覆盖”向“全覆盖”“要我参保”向“我要参保”跨越。2025年全区参加基本医疗保险参保缴费296221人，完成市级下达任务数的101.96%，参保率达97.82%。截至2026年1月13日，临翔区2026年度基本医疗保险参保缴费258643人，完成征缴率为96. 84%。
2.激发社会监督员发挥能动作用。区医疗保障局结合工作实际，重新制定印发《临沧市临翔区医疗保障基金社会监督员工作制度（修订版）》，采取面向社会公开选聘和部门推荐的方式，从各行业部门选聘26名医疗保障基金社会监督员，同时，对新聘任监督员开展政策培训，使监督员充分了解、熟知工作职责及内容，更好地进行履职。
（二）关于“落实全民医疗保障制度建设，筑牢基层医疗保障事业健康发展根基”方面
1.督促压实定点医药机构自我管理主体责任。督促辖区定点医药机构建立健全与医保基金使用相关的内部管理制度，签订“主动公示信用承诺书”，并将自查自纠贯穿整治工作始终，督促各定点医药机构围绕国家、省级负面清单及专项整治清单全面开展自查自纠，主动退回违规使用医保基金。同时，按照“宽严相济”原则对定点医药机构开展集体约谈6场89家次，配合市级开展“四不两直”检查，对自查不认真的3家定点医疗机构进行行政立案调查处理。
2.健全完善基金运行分析与预警机制。依托医保信息系统，定期开展基金运行分析与风险预警，通过召开党组会议，加强对基本医疗保险基金运行情况的分析，查找问题根源，研究对策措施，同时，加强向区委、区政府请示汇报，为全区医保基金安全科学运行提供决策性依据。
3.严格执行公开公示制度。严格执行《医疗机构医疗保障定点管理暂行办法》《零售药店医疗保障定点管理暂行办法》，严格审核定点医药机构准入条件，严把入口关，完善动态退出机制，做到准入退出必公示，适时开展工作回头看，不断提高公开公示工作效能。巡察反馈后，完成临翔区2025年度定点医药机构医疗保障服务协议签订名册公示，解除、中止定点医疗保障服务协议公示8期。
4.强化监管队伍发现问题的能力和水平。严格日常检查工作要求，联合区卫健部门对辖区20家定点医疗机构开展联合检查，落实病历抽查比例规定，现已完成对区辖定点医疗机构的全覆盖检查，现场检查覆盖率达100%。
5.全面规范执法程序。在对医药机构开展行政处罚时，依法行政，未经审查或审查不通过不得作出处罚决定；推行执法全过程记录，刚性要求所有现场检查、调查取证、告知听证、送达执行等执法活动，必须通过现场笔录、执法音像记录等方式进行全过程留痕；为一线执法队伍配齐配强执法记录仪等设备，并安排专人抓实音像记录归档管理工作。
6.深入推进医保领域不正之风。整治重复收费违规行为方面，集中力量对既往发现重复收费问题频发的医疗机构、科室、项目进行“回头看”和“再深挖”，利用大数据筛查比对住院病历、收费清单、医嘱信息，锁定高频违规点和可疑行为模式；优化升级改造医保事前、事中提醒智能监管系统，针对重复收费设置更精准、更前沿的监控规则和模型，做到实时预警；将重复收费作为日常稽核、飞行检查的重点内容，增加抽查频次和覆盖范围，保持监管高压态势。整治冒用死亡人员信息违规报销医保基金问题方面，联合卫健部门，督促医疗机构严格落实实名就医要求；主动对接人社部门，确保死亡人员信息共享，做好参保人死亡信息维护工作；强化工作督促，提升乡镇（街道）工作人员维护信息的及时性、准确性，2025年以来，共组织核查死亡人员违规报销医保疑点信息5人，追回医保基金1367.7元。整治过度诊疗违规行为方面，通过自查自纠及日常监督检查等方式全面排查“两定”机构近年来性别不符药品结算问题，并及时进行处理；同时，组织“两定”机构人员开展医保政策和规范培训，规范执行代购药登记管理规定。
（三）关于“落实医保基金主管协同责任，赋能部门全方位联动综合治理”方面
1.严格执行部门联动治理机制。以开展医保基金管理突出问题专项整治工作为抓手，会同相关部门建立《临沧市临翔区医保基金管理突出问题专项整治工作协作机制》，定期召集成员单位召开会议，定期收集成员单位工作开展情况进行汇总分析。今年以来，共组织召开部门工作部署推进会5次，联合成员单位开展检查40余家次。
2.深化与卫健、发改、市场监管、公安等部门的执法协作。定期联合相关部门对辖区定点医药机构开展联合检查，针对欺诈骗保、价格违法等行为，强化行刑、行纪衔接，根据发现的违规问题情形按照规定移送相关部门处理。建立联合检查、线索互移、情况通报、结果互认的工作模式，形成监管合力。强化跨区域协同监管与服务联动。积极参与上级医保部门组织的飞行检查、交叉检查和专项检查，配合毗邻地区医保部门的异地就医联合监管、欺诈骗保线索协查、定点机构互认等工作，提升区域协同治理水平。
3.强化与税务部门信息比对工作，提升数据准确性。积极协调税务部门，强化部门联动及数据共享，锁定未参保对象。2026年城乡居民医保集中参保缴费启动以来，向乡镇（街道）返人员名单16期，为确保信息准确，每期未缴费人员名单均经两部门共同审核确认，实现了数据的动态校准，助力乡镇开展催缴，有效提升了工作针对性。截至目前，集中缴费期参保缴费率达96.84%。
4.持续开展医保信息化建设工作。充分发挥医保智能监管系统事前提醒和事中控制功能的作用，触发事前提醒81.82万次，提示警告4.24万条，提示违规5401条；事中提醒61.01万次，提示警告3.31万条，提示违规4604条，同时，区医共体医院开发运用医保智能风控系统，有效减少了定点医药机构事后扣款处罚；全面推进药品追溯码全场景应用，通过多次深入医药机构扫码现场，发现并解决追溯码上传存在的问题，目前已做到药品追溯码信息应传尽传，有效防止“回流药”及药品倒卖等违法违规问题，进一步提升了群众就医满意度。
5.加强监督检查与责任追究。将影像数据管理情况纳入年度定点服务协议中，督促定点医药机构严格执行《2025年度医疗保障服务协议》中关于相关电子数据保管的规定，对未按要求执行的医药机构，按相关规定进行处理。关于广济中医院、仁德医院存在相关影像数据资料保管不到位问题，对其医院主要负责人进行约谈。
（四）关于“推进医疗保障公共服务效能，医疗保障队伍作风建设”方面
1.完善定点医疗机构制度建设。强化工作指导力度，督促各医疗机构及时更新完善医保制度，同时，充分发挥考核评价作用，严格执行年度考核标准，充分发挥“以考促改”作用，截至目前，各定点医药机构已更新完善医保管理制度。同时，通过文件、会议、约谈等形式责令定点医疗机构对发现的违规问题进行整改，并定期督促检查其整改落实情况，对整改落实不到位的医疗机构从严从重处理。
2.深入推进“清廉云南”建设“临翔实践”行动。持续加强干部纪律作风建设，以开展深入贯彻中央八项规定精神学习教育为契机，围绕医保行政部门、经办机构、不正之风和腐败问题32条重点任务清单开展全覆盖自查自纠、“一对一”谈心谈话24人次，通过干部职工大会、“三会一课”、主题党日常态化开展正风肃纪警示教育9次，对窗口工作人员进行集体廉政谈话2次，并对被投诉的1名工作人员进行约谈。
3.进一步压实各定点医疗机构医保办基金监管的责任。强化与各定点医疗机构医保办的协作力度，做好对定点医药机构处理处罚的“后半篇文章”。
三、下步工作打算
（一）进一步提高政治站位。充分发挥医保部门在医保基金专项整治工作中牵头抓总、统筹协调的核心作用，主动对接各部门、凝聚合力，定期向区政府和区纪委监委报告工作推进情况。纵深推进巡察反馈的问题整改，确保整改清零，对已完成整改的开展常态化“回头看”，防止问题反弹。
（二）进一步推进专项整治。以巡察整改为契机，坚持问题导向，持续推进医保基金管理突出问题专项整治工作，开展“六个专项行动”，落实“六个一批”问题处置，常态化开展自查自纠，配合省、市医保部门开展飞行检查和专项检查，抓实日常监督检查全覆盖，进一步加大违法违规问题查处力度，提升智能监管能力和药品追溯码采集应用质效，强化医保支付资格管理，并尽快清零。
（三）进一步抓好作风建设。以深入贯彻中央八项规定精神学习教育为契机，把纪律规矩挺在前面，将廉政风险防控贯穿专项整治的全过程，持续加强干部职工纪律作风建设，加强政策法规培训，进一步规范执法行为，着力提升执法和经办服务水平和能力。
（四）进一步深化整改成效。把整改过程中形成的一些好做法、好经验用制度的形式固定下来，做到解决一个问题、堵塞一批漏洞、健全一套制度。对已完成的整改任务，进一步梳理完善，抓巩固抓提升；对需要长期坚持的整改任务，紧盯不放，持续用力，确保成效。
欢迎广大干部群众对巡察整改落实情况进行监督，如有意见建议，请及时向我们反映，公开时限：2026年5月21日至6月4日，联系电话：0883-2136641；联系地址：临翔区园林北路4附1号（临翔区医疗保障局308室）；邮政编码：677000；电子邮箱：qybjbgs@126.com。
中共临沧市临翔区医疗保障局党组
2026年5月21日
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